副操縦士がスイッチを誤操作し、背面飛行に

平成23年9月26日、エアーニッポンの副操縦士が、ドアスイッチを操作するところ誤ってラダートリムコントロールスイッチを操作、ボーイング737が一時背面飛行となり、CA2名が負傷する重大インシデントが発生しました。

これは、スイッチの操作に慣れてしまい、スイッチを良く確認せず無意識に操作した可能性がある事例で、人間であれば誰でもこのようなミスを起こす可能性があります。

写真は運輸安全委員会HPより

小型飛行機でも似たような事例があります。

例えば、着陸後フラップを上げるつもりで、ギアを上げてしまい、脚が引き込む事故。

この事故は繰り返し発生しています。

これらのミスを防ぐには、これから操作する物を目で見て、手で触れて、ひと呼吸置いた後に操作することが有効と言われています。

つまり、無意識から有意識に切り替えて確認することでミスを防ぐという訳です。

指差し呼称も、有意識化へのとても有効な手段と言われています。